به گزارش چکاوک نیوز، از دولت و قانون گذار گرفته تا سازمان و کارکنان و شرایط کار همگی در ایجاد حوادث نقش دارند و تا زمانی که همه این عوامل در تحلیل حوادث درنظر گرفته نشوند، همچنان حوادث بزرگ خواهیم داشت.
سادگی اصطلاح «خطای انسانی» می‌تواند نعمتی برای ساده انگاری حوادث باشد. زیرا عموم مردم با واژه‌ی خطای انسانی در زبان روزمره آشنا هستند و از این اصطلاح استفاده می کنند. با این حال، این سادگی می‌تواند جنبه‌ای منفی نیز داشته باشد، زیرا استفاده نادرست و اغراق‌آمیز از آن می‌تواند مشکلات زیادی در تحلیل و پیشگیری از حوادث ایجاد کند. هچنین ممکن است پیامدهای ناخواسته‌ای برای ایمنی، عدالت و به طور کلی برای حوزه‌ی عوامل انسانی و ارگونومی به همراه داشته باشد.
مفاهیم و مبنای خطای انسانی ریشه در رشته عوامل انسانی و ارگونومی دارد و در سال ۲۰۰۶ با یک گذر از نگاه سنتی به یک نگاه جدید ماهیت بسیاری از مفاهیم دیرینه را دگرگون کرد و ظرافت‌هایی را معرفی کرد که توضیح آن‌ها برای عموم مردم، رسانه‌ها، نظام جدید قضایی دشوارتر است.
در ابتدا، «خطای انسانی» به‌طور ساده به اشتباهاتی اشاره داشت که افراد در محیط‌های کاری انجام می‌دهند. این مفهوم به عنوان یک دلیل شایع برای حوادث و اشتباهات در نظر گرفته می‌شد. رویکردهای ابتدایی در این زمینه بیشتر بر عواملی مانند حواس‌پرتی، بی‌توجهی و ناتوانی فرد در انجام وظایف متمرکز بودند.
با گذشت زمان و پیشرفت‌های علمی و صنعتی،
این مفهوم گسترش یافت. به جای نگاه ساده به خطای فردی، محققان به بررسی «خطای انسانی» در چارچوب سیستم‌های پیچیده‌تر پرداختند. در این زمینه، دیگر فقط فرد به‌عنوان منبع خطا در نظر گرفته نمی‌شد، بلکه تعاملات پیچیده‌ای که بین انسان، تکنولوژی و سیستم‌های مختلف در محیط‌های کاری وجود دارد، مورد توجه قرار گرفت.
در سیستم‌های پیچیده، تنها تمرکز بر اشتباهات فردی کافی نیست و باید به تمامی تعاملات درون سیستم و ساختارهای سازمانی توجه شود. برای مثال، در نظر گرفتن شرایط محیطی، طراحی فرآیندها و ابزارها، و تعاملات تیمی می‌تواند به شناسایی و کاهش خطرات کمک کند. این رویکرد جدید به نام «ایمنی نسل ۲» معرفی شده است که برخلاف رویکرد سنتی یعنی ایمنی نسل یک، نه تنها بر پیشگیری از خطاها، بلکه بر بررسی نحوه عملکرد مؤثر و ایمن سیستم‌ها نیز تأکید دارد.
مطالعات مختلف و نسل جدید عوامل انسانی و ایمنی به تفکر سیستمی معتقد هستند و علت ایجاد حوادث را نه فقط یک جز بلکه کل اجزای سیستم می دانند.
به عنوان مثال قانونگذار، دولت، سازمان، مدیریت، خود کارکنان و شرایط کار در علت ایجاد حوادث نقش دارند و کوتاهی و نقص در هر جز می تواند باعث ایجاد حوادث خطرناک شود.
در بسیاری از مواقع، «خطای انسانی» به‌عنوان یک عامل توضیح‌دهنده در حوادث و اشتباهات به کار می‌رود. این اصطلاح می‌تواند به خوبی در شرایطی استفاده شود که فرد به‌طور واضح و قابل درک اشتباهاتی انجام داده باشد، مانند فراموشی یک وظیفه، بی‌دقتی در انجام فرآیندها یا تصمیم‌گیری‌های غلط در شرایط فشار.
در مواردی نیز، این اصطلاح به‌طور مبهم یا اشتباه برای توضیح حوادث پیچیده‌تر به کار می‌رود. به‌عنوان مثال، ممکن است در یک حادثه بزرگ صنعتی، به‌طور نادرست تمامی مشکلات را به خطای انسانی نسبت دهند، بدون اینکه به تحلیل سایر عوامل موثر در سیستم توجه شود.
استفاده نادرست از این اصطلاح می‌تواند باعث ساده‌سازی مسائل پیچیده شود و تحلیل‌هایی سطحی از حادثه ایجاد کند. هنگامی که تمامی مشکلات به خطای انسانی نسبت داده می‌شود، ممکن است به عوامل ساختاری، طراحی سیستم، فرآیندهای کاری و محیط‌های کار توجه کافی نشود. در این شرایط، راهکارهایی که برای جلوگیری از وقوع مجدد حادثه ارائه می‌شود، ممکن است فقط به آموزش و اصلاح رفتار فردی متمرکز شود، در حالی که سیستم‌ها و فرآیندها به‌طور کامل مورد بازنگری قرار نمی‌گیرند.
متاسفانه رویکردهای وجود دارند که به‌طور عمدی یا غیرعمدی این اصطلاح را به‌طور گسترده‌تری به کار می‌برند تا مسئولیت مشکلات یا حوادث را به دوش فرد بیندازند و از تحلیل عمیق‌تر مشکلات سیستماتیک اجتناب کنند. به‌عبارت دیگر، وقتی که سازمان‌ها یا محققان تنها «خطای انسانی» را به‌عنوان علت اصلی مشکلات یا حوادث معرفی می‌کنند، این می‌تواند به‌نوعی از مسئولیت شانه خالی کردن و توجه نکردن به عواملی مانند طراحی ضعیف سیستم‌ها، نقص‌های ساختاری یا فرآیندهای ناکارآمد باشد.
اگرچه در کشور های توسعه یافته این مشکل تا حدودی رفع شده است اما متاسفانه در کشور ما به علت اینکه تحلیل حوادث را افراد غیرمتخصص و حتی بدون اطلاع از مبنای خطای انسانی انجام میدهد همچنان این مشکلات وجود دارد.
برای بهبود ایمنی و کاهش خطرات در محیط‌های کاری و صنعتی، لازم است رویکردهایی چندجانبه اتخاذ شود که در آن نه تنها اشتباهات فردی، بلکه تعاملات سیستماتیک بین انسان‌ها، تکنولوژی‌ها و فرآیندها بررسی شوند.
پیام خانلری، دانشجوی دکتری( ارگونومی)، دانشگاه علوم پزشکی تهران
